空き家のミカタ　手書きで整理する

空き家の管理記録シート

A4 縦1枚

見えた事実と未確認を分け、次の対応につなげるメモです。専門診断や作業指示書ではありません。

記入日
家の呼び名（住所は不要）

1　今回確認できた範囲

確認日・確認した人

天候・前回の記録日

外からのみ室内の一部入らず中止写真・聞き取りのみ

見られた場所・見られなかった場所と理由

2　場所と写真を対応させて記録

見えた状態を書きます。原因・安全性は推測で決めず、見られない箇所は「未確認」。

場所・写真番号観察したこと・前回との差未確認のこと・理由次の対応・担当・日付
場所：

写真番号：		□ 未確認対応：

担当：
確認日：
場所：

写真番号：		□ 未確認対応：

担当：
確認日：
場所：

写真番号：		□ 未確認対応：

担当：
確認日：

3　連絡と次の対応を整理する

家族へ共有管理の専門家へ相談自治体窓口へ相談返答待ち対応を保留

連絡した相手・日付・伝えたこと

返答待ち・次に確かめること

次にすること・担当・目安の日付

書いた紙・写真はご自身で保管し、共有先と必要な範囲を確認。住所・連絡先・鍵の情報を不用意に載せないでください。

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